فرم رضایت عمل لاپاراسکوپی

 

پیوست ۱: فرم رضایت عمل لاپاراسکوپی :

نام بیمار:                       تاریخ :                       اینجانب:               به پزشک اقا/ خانم                    و دستیاران و همکاران انتخاب شده توسط ایشان اختیار تام برای درمان وضعیت های موجود در بیماریم را می دهم .

لاپاراسکوپ یک وسیله جراحی مشابه تلسکوپ می باشد که از طریق برش کوچکی در شکم جایگذاری میگردد.شکم توسط گازی که دی اکسید کربن نامیده میشود پر شده و تلسکوپ به پزشک اجازه مشاهده ارگانهای لگنی را میدهد و اجازه می دهد که سایر ابزار ها تحت دید مستقیم مورد استفاده قرار گیرند. برش های کوچک دوم –سوم و چهارم گاهی در خط موهای ناحیه عانه برای قرار گرفتن

Scissor   ها-کواگولاتور و یا لیزر جهت انجام جراحی بسته بزرگ در لاپاراسکوپی ایجاد میشوند.

هیستروسکوپی (استفاده از یک لوله کوچک که از طریق واژن به داخل رحم بدون برش وارد میشود تا حفره رحم مشاهده  گردد)

نیز معمولا همراه با لاپاراسکوپی برای تعیین

۱ – اندازه و عمق حفره رحم

۲ – وجود اختلالات مادر زادی در در داخل رحم  مانند:

دیواره ای که  درون رحم را به دو قسمت تقسیم میکند یا رحم دوبل (دوگانه)

۳ – وجود پولیپ ها یا تومور های فیبروئیدی در حفره ی رحم

۴ – وجود اختلالات خاص اندومتر (لایه داخلی رحم ) مثل هیپرپلازی(بزرگ شدن لایه داخلی رحم ) سل یا تغییرات سلولی که نشان دهنده سرطان اولیه هستند انجام میگیرند.دیلاتاسیون و کورتاژنیز ممکن است در صورت لزوم انجام گردند.

در طول جراحی ممکن است فیلم یا عکس توصیه شده و برای شما نشان داده شود تا بدانید چه چیزی مشاهده شده و چه کار هایی انجام شده است.همچنین برای آموزش سایر بیماران و جراحان نیز استفاده میشود.

پزشک شما از جراحی لاپاراسکوپیک پیشرفته که شامل روش هایی برای بررسی و استفاده  از ابزار های اصلاحی می باشد استفاده کند . این ها تکنیک های نسبتا جدیدی هستند که هر جا انجام نمیشوند.ومیتواند شامل برداشتن تخمدانها –رحم و بستن لوله های رحمی باشند .درمان لاپاراسکوپیک سرطان تخمدان خوش خیم یا بدخیم ممکن است انجام گیرد.

از آنتی بیوتیک ها و ضد انعقاد ها و سایر داروها ممکن است همراه با جراحی برای کمک به بهبودی استفاده شوند.

گرچه لاپاراسکوپی معمولا به صورت سرپایی انجام میشود اما ممکن است ۱ تا ۴ ساعت و گاهی بیشتر بستری شوید.

۱-حداقل تا ۲ روز از انجام فعالیت هایی که نیاز به تمرکز دارند خودداری کنید

۲-معمولا در روز سوم می توانید به کار و فعالیت های معمول بپردازید

۳-ممکن است سه هفته بعد به کار های سنگین یا بهبود کامل برگردید .

درد شانه ناشی از گاز دی اکسید کربن و اشباع شکمی شایع است. ممکن است به دلیل لوله داخل نای دچار گلو درد شوید . حدود یک بیمار از هر ۴۰ نفر ممکن است به دلیل تهوع . سرگیجه و یا درد یک شب بستری شوند .

برخی عوارض آن مشابه جراحی های دیگر است . شامل خونریزی-عفونت – عفونت لایه های شکمی – آسیب معده یا روده –آمبولی گاز- تجمع غیرطبیعی گاز در زیر پوست و قفسه سینه –پارگی یا فتق در محل زخم جراحی – آسیب کلیه یا مجاری ادراری

که این عوارض بسیار نادر است.

روش اصلاح لاپاراسکوپی “جراحی بزرگ شکمی “است و گرچه خطراتی را به همراه دارد ونیازبه زمان طولانی تری برای بهبودی دارد    و درد و ناراحتی بیشتری را متحمل می کند . بنابراین در بیمارانی که لاپاراسکوپی قابل انجام است خطر و ناراحتی کمتری وجود دارد.پزشک شما نمیتواند موفقیت این روش جراحی را تضمین کند اما معتقد است که این روش بهترین روش برای شما میباشد.

من آگاهی کامل دارم که در طی دوره جراحی یا درمان شرایطی غیرقابل پیش بینی ممکن است اتفاق بیفتد  و به جراح نامبرده و دستیاران و همکاران او اختیار میدهم تا در صورت نیاز سایر جراحی های لاپاراسکوپی وحتی لاپاراتومی (جراحی شکمی) را انجام داده و هر گونه بافت یا ارگانی را که لازم است بردارند .این اختیار شامل  درمان وضعیت هایی که پزشک من قبلا آن را نمیدانست نیز میشود.

امضای من موید اگاهی من در این زمینه ها میباشد که :

۱- محتوای این فرم را کاملا مطالعه نموده ام .

۲- انجام جراحی را درک  کرده و با آن موافقت میکنم.

۳- جراحی پیشنهادی کاملا برای من شرح داده شده و خطرات و اصلاحات ان توضیح داده شده است.

۴ – تمامی اطلاعات مورد نیاز را دریافت نموده ام و فرصت کافی برای سوال کردن در مورد مسائل خاص را داشته ام.

۵ – بدین وسیله رضایت تفویض  اختیار را اعلام  میدارم.

 

قبل از خواندن فرم ان را امضا نکنید

 

تاریخ:                                                امضا:                                        زمان:                                                                   امادگی:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0 پاسخ ها

نظر بدهید

مایل به ملحق شدن به بحث هستید ؟
تمایل به کمک

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *